Директору ГБОУ СО «Екатеринбургская
школа № 7», реализующей адаптированные
основные общеобразовательные программы»
С.Н. Клочковой
ФИО заявителя полностью
_______________________________________
_______________________________________
ФИО заявителя полностью
_______________________________________
_______________________________________
заявление.
Прошу зачислить моего ребенка _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка

____________________г.р., зарегистрированного (проживающего) по адресу___________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
в ________ класс ГБОУ СО «Екатеринбургская школа № 7», реализующей адаптированные
основные общеобразовательные программы».
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
ФИО (последнее при наличии)__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Контактный телефон_________________________________________________________________
E-mail_____________________________________________________________________________
Адрес места пребывания родителя (законного представителя)________________________________
___________________________________________________________________________________
ФИО (последнее при наличии)__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Контактный телефон__________________________________________________________________
E-mail_____________________________________________________________________________
Адрес места пребывания родителя (законного представителя)________________________________
__________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Дата подачи заявления: «_____»________________20___г.
___________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________
(подпись заявителя)

___________________________________
(расшифровка подписи)
___________________________________
(расшифровка подписи)

С Уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен \ а\.
Даю согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе.
___________________________________
___________________________________
(подпись заявителя)
(расшифровка подписи)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующего законодательства. Настоящее согласие может
быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
___________________________________
(подпись заявителя)

___________________________________
(расшифровка подписи)

Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне предоставленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов и
печатью получил (а).
___________________________________
(подпись заявителя)

___________________________________
(расшифровка подписи)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)